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Aliança Terapêutica e Materninade, uma experiência de sucesso.

O presente trabalho visa apresentar fragmentos de um caso clínico atendido no Ambulatório de Pré-Natal/HUPE.

Optamos por destacar a relação terapeuta-paciente, no que se refere à confiança e ao vínculo que se estabelecem e que contribuem para o sucesso terapêutico. Conceitos teóricos de Aliança Terapêutica (AT), extraídos do livro O Paciente e o Analista ( Sandler, J., Dare, C. & Holder, A. O Paciente e o Analista . Rio de Janeiro, Imago, 2ª ed., 1986), serão apresentados e articulados durante a exposição do caso.

A paciente identificada será denominada de Maria, que, aos trinta e seis anos, procurou assistência pré-natal para sua segunda gravidez. Na ocasião, atuando como residente nos setores de Pré-Natal e Psicodiagnóstico Diferencial simultaneamente, pudemos trabalhar em parceria e elaborar um diagnóstico mais preciso do transtorno da paciente, gerando benefício à mesma.

Desenvolvimento

Maria e sua mãe procuraram atendimento psicológico no ambulatório de Pré-natal. Segundo a descrição da mãe de Maria, a filha era "esquizofrênica-oligofrênica" e precisava de terapia. Declarando-se decepcionada, falou durante toda a 1ª entrevista sobre sua tristeza e frustração de ter que cuidar de uma filha dependente emocional e financeiramente, e que ainda lhe dava netos de um "rapaz irresponsável que fugia de suas obrigações".

Em seguida, retirando de uma bolsa vários papéis, mostrou um que declarava: " portadora de oligofrenia moderada com distúrbio de comportamento, agressiva, nunca conseguindo se alfabetizar, mesmo em escolas especializadas para excepcionais ou manter atividade remunerada ". Era a declaração do neurologista que acompanhou Maria durante sua infância e adolescência.

Na fala desta mãe havia uma descarga de emoções de raiva, culpa e desespero e concomitantemente, uma busca de alianças, de alguém que a compreendesse e cuidasse de sua filha em seu lugar.

Sugerimos uma avaliação psicológica no Setor de Psicodiagnóstico Diferencial, a fim de reavaliarmos o diagnóstico de oligofrenia. Maria parecia interessada e aceitou, revelando o seu desejo por trás da avaliação: queria saber se poderia ler e escrever, a fim de ajudar sua filha em suas atividades escolares, de modo que ela "não seria mais uma vergonha".

Durante o processo de psicodiagnóstico, Maria mostrou-se colaborativa, efetuando todas as tarefas propostas, apesar de perceber sua dificuldade em executá-las. Conversava bastante, explicando como havia engravidado e sua mágoa pelo rapaz que, atualmente, vivia com uma mulher mais velha, em função do dinheiro.

Demonstrou ser dependente da mãe, que sustentava a ela e a sua filha, acatando o que ela lhe determinava. Este fato se relacionava também ao pedido de laqueadura tubária feito pela mãe, pois desejava esterilizar a filha definitivamente.

Maria perguntava se iriam fazer a laqueadura ao mesmo tempo em que prometia não se envolver com homem nenhum, preocupando-se em dedicar seu tempo aos filhos e, futuramente, aos estudos.

Com o processo, Maria passou a entender o significado das palavras "laqueadura tubária" não apenas no seu sentido literal, mas no que isso implicaria em seu próprio corpo. Foi-lhe possível assumir, portanto, esta responsabilidade, concordando em realizar o procedimento cirúrgico.

A psicanálise considera a capacidade para se desenvolver uma aliança terapêutica (AT) de importância singular, a fim de que seja possível estabelecer uma "transferência eficaz", ou seja, um vínculo "amistoso" entre paciente e analista e do paciente com seu tratamento. Portanto, a idéia de AT estava, inicialmente, incluída no conceito de transferência, referindo-se a uma situação do tratamento psicanalítico que considerava, além do desejo consciente do paciente de melhorar, os aspectos da interação paciente-analista, responsáveis pelo sucesso ou pelo fracasso da terapia.

Maria foi abandonando o desejo da mãe, para conseguir verbalizar seus próprios desejos. Seu primeiro desejo foi declarar que queria ter uma menina e que não desejava mais filhos. Também reduziu o número de queixas ao pai dos seus filhos e passou a fazer planos para o seu futuro e para o de suas crianças.

A AT pode desenvolver-se no transcorrer do trabalho terapêutico como parte do trabalho do analista, que cria um ambiente favorável ao desenvolvimento desta aliança, o que consistiria em promover comunicações. A aliança terapêutica, portanto, seria um facilitador, gerando uma tendência a enfrentar problemas internos e a entrar em trabalho analítico.

Entretanto, faltava dar um nome ao bebê, localizá-lo em sua vida. A concretude de pensamento a impedia de extrapolar além do que lhe era habitual, conhecido, e um bebê na sua barriga parecia exigir demais de sua imaginação.

Havia uma dificuldade de conceber psiquicamente seu filho. Sua barriga ficava constantemente coberta, não podia ser vista; o sexo era considerado como algo "sujo"; e o bebê era filho de uma relação não desejada, por vez considerada "um estupro com um homem alcoolizado", mas com a permissão de sua mãe que a deixara sair de casa acompanhada do pai de sua filha.

Maria conseguia falar de sua dor e de quanto se sentia humilhada com as constantes declarações da mãe, que, ao invés de ajudá-la a superar o relacionamento frustrado, fazia com que recordasse com muita mágoa e ressentimento.

Com a proximidade do parto, Maria declarou que acreditava que este seria normal e pediu a presença da terapeuta, a fim de sentir-se mais confortável e segura. Temia desmaiar, perder muito sangue, numa repetição do seu primeiro parto.

Finalmente podemos considerar que AT está no desejo consciente ou inconsciente do paciente de reconhecer a necessidade de ajuda e de aceitar o que o terapeuta propõe como ajuda.

Maria internou-se com ruptura de bolsa sem, no entanto, estar em trabalho de parto. Após conversar com o médico de plantão, que iria aguardar de 12 a 24h para induzir o parto ou encaminhar para a cirurgia cesárea, expliquei a situação à Maria, dizendo-lhe que seu bebê precisava nascer e eu iria ajudá-la, acompanhando-os até o nascimento.

Há momentos em que não há mais o que ser dito além do simples fato do terapeuta estar presente e interessado no paciente; quando existe apenas a Aliança Terapêutica.

Maria entrou em trabalho de parto uma hora após a intervenção da terapueta e, quando o médico veio fazer o exame, constatou que às 16h ela mantinha duas contrações a cada 10min. Às 17h fez novo exame, havendo 3 cm de dilatação; às 18h, com 6 de dilatação, foi transferida para a sala de pré-parto. A cada nova contração, Maria perguntava, com estranheza, que dor era aquela, avisando que, se a terapeuta não estivesse presente, estaria gritando. Respirávamos no mesmo ritmo e falávamos sobre a dor e como controlá-la.

Quando sua barriga começou a apresentar sinais de expulsão, o médico foi chamado, novamente, que resolveu examiná-la para que a terapeuta não ficasse insistindo. Foi quando ele mandou que ela segurasse o bebê, que estava saindo. Juntas fizemos força e respiramos até que às 19 horas um menino nasceu.

Maria chamou-o de Lucas, mas que foi trocado quando sua mãe, em visita, decidiu que seria André. Acostumada a receber ordens da mãe, Maria não contestou.

Três meses depois, Maria e sua irmã me procuraram para que eu acompanhasse a internação de André na enfermaria pediátrica com diagnóstico de pneumonia. Ela não compreendia a doença, pois estava amamentando, cuidando de seus dois filhos conforme sua capacidade e afeição. Dedicada, chorou; obediente, seguia as instruções; confiante, acreditava que despertara para sua própria vida e possibilidades, que podia planejar algo diferente, porque alguém acreditou que ela podia, e talvez ela pudesse...

Informações bibliográficas:

AMENDOLA, Marcia Ferreira. Aliança terapêutica e Maternidade: uma experiência de sucesso. (texto adaptado) Revista Práxis e Formação: as várias modalidades de intervenção do Psicólogo. Anais do VII Fórum da Residência em Psicologia Clínico-Institucional - HUPE/UERJ, setembro de 2002 (no prelo).
Disponível em www.canalpsi.psc.br/artigos/artigo02.htm. Acessado .

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